Personlighetsforstyrrelser Av Prof. dr. med. Sigmund Karterud

Personlighetsforstyrrelser er den psykiatriske benevnelsen på tilstander der uhensiktsmessige personlighetstrekk får alvorlige og uheldige konsekvenser for arbeidsliv, familiær tilpasning og psykisk helse. Benevnelsen personlighetsforstyrrelser kom i bruk på 1980-tallet og benyttes nå av de viktigste diagnosesystemene. Det amerikanske diagnosesystemet DSM-4 opererer med følgende personlighetsforstyrrelser: Diagnosesystemet til Verdens helseorganisasjon (WHO), som benevnes ICD-10. opererer med følgende personlighetsforstyrrelser: Schizotyp PF Schizoid PF Paranoid PF Borderline PF Narsissistisk PF Antisosial PF Hysteriform PF Unnvikende PF Tvangsmessig PF Avhengig PF Blandet PF Schizoid PF Paranoid PF Ustabil (borderline) PF Dissosial PF Hysteriform PF Unnvikende PF Tvangsmessig PF Avhengig PF Blandet PF De viktigste forskjellene består i at ICD-10 regner Schizotyp PF som beslektet med schizofreni og derfor har plassert schizotyp PF annet sted på diagnoselisten. Dessuten har ikke ICD-10 med narsissistisk PF. Forøvrig er det en del andre mindre forskjeller. Det aller meste av forskningen om personlighetsforstyrrelser er utført med det amerikanske diagnosesystemet (DSM-3 og DSM-4). DSM-4 benyttes også innenfor det norske nettverket av psykoterapeutiske dagavdelinger. I denne oversikten vil vi derfor holde oss til DSM-4. Sykdom? Er personlighetsforstyrrelser sykdommer? Nei, ikke om man med det mener noe man enten har eller ikke har. Alle mennesker har «uhensiktsmessige» personlighetstrekk. Det er gradsforskjeller mennesker imellom. De almenne kriteriene for en personlighetsforstyrrelse etter DSM-4 er følgende: A - Et varig mønster av indre opplevelser og adferd som avviker markert fra forventninger i den kultur hvor vedkommende lever. Dette mønster manifesterer seg i to (eller flere) av de følgende områder: 1) Tankemønstre (dvs. måter å oppfatte og forstå seg selv, andre mennesker og begivenheter) 2) Følelseslivet ( dvs. variasjonsbredden, intensiteten, ustabiliteten, det passende i følelsesmessige reaksjoner) 3) Mellommenneskelig fungering 4) Impulskontroll B - Det varige mønsteret er ikke fleksibelt og går igjen i et bredt område av personlige og sosiale situasjoner. C - Det varige mønsteret fører til ubehag eller nedsatt funksjon i sosiale, yrkesmessige eller andre viktige funksjonsområder av et omfang som er av klinisk betydning. D - Mønsteret er stabilt og av lang varighet og starten på det kan spores tilbake senest til ungdommen eller tidlig voksen alder. E - Det varige mønsteret er ikke bedre forstått som en manifestasjon eller konsekvens av en annen mental forstyrrelse. F - Det varige mønsteret skyldes ikke den direkte fysiologiske effekt av stoff (f.eks. stoffmisbruk eller medisiner) eller en generell medisinsk tilstand (f.eks. hodetraume). Diagnose Hvordan stilles diagnosen? Diagnosen stilles best på grunnlag av strukturerte intervjuer ( eks. såkalt SCID-II). I et slikt intervju gjennomgår man en lang rekke personlighetstrekk og intervjuer og den som blir intervjuet blir enige om hvilke personlighetstrekk som er mest karakteristisk. Alle personlighetsforstyrrelser er definert ved spesielle kriterier. Eksempelvis er det ni kriterier for borderline PF hvorav minst fem av disse må være oppfylt for å kunne sette diagnosen borderline PF. Kriteriene er følgende: 1) Hektiske bestrebelser med sikte på å unngå å bli forlatt . 2) Et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige forhold som er karakterisert av en pendling mellom ytterlighetene idealisering og devaluering. 3) Identitetsforstyrrelse: Markert og gjennomgående ustabilt selvbilde eller selvfølelse. 4) Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (eks. pengesløsing, ukritisk seksualliv, rusmiddelmisbruk, uvøren bilkjøring, spiseorgier). 5) Gjentatte selvmordsforsøk eller selvmordstrusler eller selvbeskadigende adferd. 6) Følelsesmessig ustabilitet som skyldes følelsesmessig overreaksjon ( eks. intense episoder med nedstemthet, irritabilitet eller angst som vanligvis varer et par timer og sjelden mer enn noen få dager). 7 Kronisk følelse av tomhet. 8) Intense sinnesreaksjoner eller vanskeligheter med å kontrollere sinnet ( eks. hyppige raseriutbrudd, konstant sinne, stadige slosskamper). 9) Tendens til paranoid tenkning eller alvorlige dissosiative symptomer ved alvorlig stress. Vi har lagt inn en typisk klinisk profil for en person med Borderline PF. Forekomst Hvor utbredt er personlighetsforstyrrelser? Man regner med at minst 12% av befolkningen har såpass store problemer med selvfølelse, egen identitet og forholdet til andre mennesker at det får betydelige sosiale og helsemessige konsekvenser. Andre symptomer Hvordan er forholdet mellom personlighetsforstyrrelser og symptomer som angst, depresjon, psykosomatiske plager o.l.? Når man fungerer dårlig rent personlighetsmessig, får man ikke tilfredsstilt almenne menneskelige behov såsom nærhet, omsorg, kontakt, være del av et fellesskap, kunne uttrykke og få respons på følelser, positiv selvbekreftelse o.l. Personer med personlighetsforstyrrelser er derfor mer utsatt enn andre for å få angst, depresjon og psykosomatiske plager, eller ty til medikamenter eller rusmidler for å bøte på lav selvfølelse og hemninger i forhold til andre mennesker. Svingninger Har man det alltid like dårlig eller like bra når man har en personlighetsforstyrrelse? Nei, tilstanden kan variere ganske betydelig. Generelt kan man si at ved en personlighetsforstyrrelse er man mer avhengig av omgivelsene enn gjennomsnittet. Evnen til å tolerere og hanskes med stress er nedsatt. Derfor vil man gjerne få økte problemer i forbindelse med betydningsfulle livshendelser såsom flytting, ny jobb, bli arbeidsløs, konflikter på arbeidsplassen, dødsfall i familien, samlivsbrudd o.l. Den vanligste årsaken til sammenbrudd og selvmordsforsøk hos personer med borderline PF er brudd i kjæreste/samboerforhold. Er personlighetsforstyrrelser arvelig? Nei, personlighetsforstyrrelser i seg selv, slik de fremstår som problemer med lav selvfølelse, identitet, forhold til andre mennesker, er ikke arvelig. En personlighetsforstyrrelse oppstår gjennom et komlisert samspill av arvelig disposisjon og problematiske oppvekstvilkår. I dag mener man at temperament og flere personlighetstrekk har en betydelig arvelig komponent. Denne disposisjonen gjør at visse individer i utgangspunktet er mer sårbare enn andre. Dermed øker sjangsen for at disse individene gjennom sin oppvekst ikke får dannet en naturlig og trygg kjerne i selvet. Ved behandling av personlighetsforstyrrelser er det ikke slik at «personligheten» forandres radikalt. I de vesentligste kjennetegn vil man være den samme overfor seg selv og omgivelsene. Det som forandres er først og fremst selvtillit, trygghet, omgjengelighet, robusthet, følelsesbevissthet og innlevelsesevne. Man kan ikke ved behandling lave en «ny» person. Alvorlighetsgrad Er alle personlighetsforstyrrelser like i den forstand at alle får like drastiske konsekvenser? Nei, det er stor forskjell på personlighetsforstyrrelser. Noen typer er alvorligere enn andre og hver type kan forekomme i lettere eller mer alvorlig grad. Det er vanlig å dele personlighetsforstyrrelser inn i «clustere»: Til cluster A personlighetsforstyrrelser, som er de alvorligste, regnes schizotyp, schizoid og paranoid PF. Til cluster B personlighetsforstyrrelser, som også er alvorlige, regnes borderline, narsissistisk, antisosial og hysteriform PF. Til cluster C personlighetsforstyrrelser, som regnes for lettere, hører unnvikende, tvangsmessig og avhengig PF. Uttrykket «lettere» personlighetsforstyrrelse må forstås relativt. Mange med eks. unnvikende personlighetsforstyrrelse kan være svært invalidisert av sine personlighetsproblemer. Behandling Hjelper nervemedisiner mot personlighetsforstyrrelser? Dersom man er på randen av et personlighetsmessig sammenbrudd og får problemer med virkelighetsopplevelsen, kan mindre doser såkalte neuroleptika (eks. Zyprexa 2,5 - 7,5 mg) være nyttig. Men generelt sett kan ikke nervemedisiner endre på personligheten. Nervemedisiner kan derimot bedre en angsttilstand eller en depresjon som kommer i tillegg til og forverrer personlighetsforstyrrelsen. Mange vil derfor prøve medikamentell behandling først. Dersom ikke dette fører frem, bør man forsøke en form for psykoterapi. Dersom medikamentell behandling og/eller privat/poliklinisk psykoterapi heller ikke fører frem, kan den type behandling som tilbys i det norske nettverket av psykoterapeutiske dagavdelinger være aktuell. Psykoanalyse Er psykoanalysen fortsatt aktuell som forklaringsmodell for personlighetsforstyrrelser? Med viss modifikasjoner, ja. Men det innebærer ikke at psykoanalyse nødvendigvis vil være den beste behandling. Psykoanalyse er svært tidkrevende og kostbart og behandlingstilbudet er lite. Oftere vil det være snakk om psykoanalytisk psykoterapi, enten individuelt 1-2 ganger i uken, eller i gruppe 1 ½ time ukentlig (se gruppepsykoterapi). Innenfor psykoanalysen er det strid om forståelsen av personlighetsforstyrrelser. Moderne selvpsykologi legger stor vekt på en disharmoni i selvet. Deler av selvet har ikke fått utviklet seg godt nok. I psykoterapi er det derfor viktig å få istand en selvutvikling. Selvutvikling, selvforståelse og følelsesnyansering vil gå hånd i hånd. Behandlingsresultater Hva kan man forvente seg av behandling? Det kommer an på hvor omfattende problemene er og hva slags behandling man får. Personer som søkes til behandling innenfor nettverket av psykoterapeutiske dagavdelinger, har gjerne vært ute av stand til å arbeide i lengre tid, har opplevd store konflikter og skuffelser i forhold til andre mennesker, har av disse grunner mange uløste praktiske problemer i livet, har gjerne prøvd annen behandling tidligere og mistet håpet om varig bedring, og har gjerne store subjektive plager i form av angst, depresjon , spiseforstyrrelser o.l. Det tar tid å endre en slik ond sirkel. Det ene henger sammen med det andre. I dagavdelingsnettverket er derfor behandlingen innledningsvis bredspektret. Den tar for seg praktiske problemer, leveregler, selvforståelse, familiehistorie, forholdet til andre, følelsesmønsteret, angsstrening, kroppsbevisthet, kreativ uttrykksevne, fungering i felleskap med andre og medikamentell behandling. Dette fører til at man gjerne samler seg, får mer håp, opplever at noen ting begynner å falle på plass, gradvis får noe mindre symptomer, fungerer alment bedre og får det noe lettere i forhold til andre mennesker. Det vanligste er at denne behandlingsfasen tar ca. 18 uker og at man deretter kan gå i oppfølgende og langvarig (3 ½ år) poliklinisk gruppeanalyse. Stort sett vil man beholde behandlingsgevinsten i løpet av det første året i gruppeanalysen og gjerne være i stand til å gjenoppta arbeid eller studier. I midtre del og mot slutten av gruppeanalysen vil man sannsynligvis oppleve seg som atskillig mer robust og selvsammenhengende. Man reagerer ikke følelsesmessig så intenst og kaotisk lenger og man vil komme seg fortere til hektene etter opplevde skuffelser og krenkelser. Mot slutten av behandlingen vil man sannsynligvis ha lite symptomer og funksjonsnivået vil være betydelig høyere man hadde i utgangspunktet. Er du interessert i mer informasjon om personlighetsforstyrrelser, kan vi anbefale en hjemmeside kalt BPD Central, eller avlegg Internet Mental Health en visitt.