Behandlingsavtale

 

Navn: .................................................................................................... Dato: .........................

---

Jeg forplikter meg til å delta regelmessig i behandlingsprogrammet og dette innebærer at jeg legger andre avtaler utenom denne tiden. Hvis jeg ikke kan delta grunnet fysisk sykdom og lignende, forplikter jeg meg til å informere Gruppebehandlingsteamet (=GBT), mellom kl.08.15 og 09.00 (tlf. 41455083, evt som SMS).

Jeg forstår at utelatelse av informasjon, gjentatt forsentkomming og mye fravær kan resultere i at jeg skrives ut.

Jeg er klar over at misbruk av alkohol eller narkotiske stoffer også kan føre til utskrivelse.

Jeg er inneforstått med at det ikke er tillatt å ødelegge inventar, slå eller skade andre.

Jeg forstår også at jeg kan snakke om mine selvmordstanker, men ikke gjøre noe selvmordsforsøk. Skjer det, vil det medføre en revurdering av om jeg kan fortsette i denne behandlingen.

Jeg skjønner at det forstyrrer den terapeutiske prosess om jeg treffer medpasienter utenom GBT og at det ikke anbefales. Det å etablere et kjæresteforhold med en medpasient er uforenlig med å gå i behandling ved GBT, da det vil medføre at egen behandlingsprosess vil gå i stå, samt virke forstyrrende inn på behandlingsklimaet.

Jeg samtykker i at de medikamenter som jeg bruker for mine psykiske plager, er i samråd med terapeutene ved GBT.

Jeg er orientert om og er enig i betydningen av å ivareta taushet om andre pasienters navn og privatliv.

Jeg er orientert om at skjemaer og tester som er knyttet til behandlingen ved GBT, registreres i et eget register, og brukes for å kvalitetssikre behandlingen. Det er GBT's ledelse som er ansvarlig for behandlingen av disse opplysningene. Jeg har rett til innsyn i de registerte opplysningene.

Jeg er orientert om at GBT er knyttet til et større samarbeid mellom flere tilsvarende avdelinger, som administreres gjennom Nettverk for psykoterapeutiske dagbehandlingsenheter i Norge. Data fra alle pasienter blir sendt i anonymisert form til en sentral database i Nettverket. Disse anonymiserte opplysningene benyttes i forskningsprosjekter til fremme for forståelse og behandling av psykiske lidelser. Uten konsekvenser for selve behandlingen, har jeg som pasient rett til å reservere meg mot at egne data anonymiseres og sendes til den sentrale databasen.

Jeg er orientert om at GBT kan tenkes å gjennomføre etterundersøkelser.

---

Jeg samtykker i ovennevnte betingelser for min behandling og jeg (sett kryss):
 

	tillater at egne data, i anonymisert form, blir sendt den sentrale databasen.
	tillater ikke at egne data, i anonymisert form, blir sendt den sentrale databasen.
	tillater avdelingen å kontakte meg med henblikk på etterundersøkelser av hvordan det har gått med meg etter avsluttet behandling.
	tillater ikke avdelingen å kontakte meg med henblikk på etterundersøkelser av hvordan det har gått med meg etter avsluttet behandling.
	I tillegg gjelder følgende spesielle betingelser gjelder for min behandling:

 

Dato………………………….Underskrift………………………………………………